Registrasi Silahkan isi form berikut dengan lengkap dan jujur untuk klien yang akan dihipnoterapi, agar kami bisa melakukan Diagnosa lebih cepat sebelum melakukan Terapi kepada Anda. Nama Lengkap Nama Panggilan Alamat lengkap Tanggal Lahir Golongan Darah A B O AB Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Nomor Handphone Status Lajang Menikah Duda Janda Agama Islam Kristen Hindu Budha Konghucu Profesi Pelajar Mahasiswa Karyawan swasta PNS Wiraswasta Professional IRT Belum bekerja Tanggal Booking Pilihan sesi terapi perdana Sesi ke 1 di jam 08.00-10.00 Sesi ke 2 di jam 10.00-12.00 Sesi ke 3 di jam 13.00-15.00 Sesi ke 4 di jam 16.00-18.00 Pilihan Lokasi Rumah (home visit) Klinik Detail Keluhan Depresi Traumatik Kecemasan berlebih/psikosomatis Phobia Masalah kantor/pekerjaan masalah perselingkuhan Rumah tangga tdk harmonis Masalah konflik keluarga Masalah anak/remaja/kuliah Kecanduan pornografi Kecanduan judi online minder /gak PD/Insecure Dll Sumber Informasi Goggle maps website klinik Kerabat Teman Lainnya Submit »